Κήλη ονομάζεται η προβολή ενδοκοιλιακού σπλάγχνου μέσω ενός χάσματος (ελλείμματος) του κοιλιακού τοιχώματος.  Το χάσμα αυτό είναι είτε κάποιο ευένδοτο  σημείο του κοιλιακού τοιχώματος (βουβωνικός πόρος, μηριαίος δακτύλιος), είτε προκαλείται δευτερογενώς (π.χ. χειρουργική επέμβαση).

Με βάση την ανατομική δομή όπου εντοπίζεται το χάσμα οι κήλες διακρίνονται σε βουβωνοκήλες, μηροκήλες, ομφαλοκήλες, επιγαστρικές κήλες, κήλες του οσφυικού τριγώνου κ.α.

Με βάση το μηχανισμό πρόκλησης του χάσματος διακρίνονται σε συγγενείς και επίκτητες (μετεγχειρητικές, κήλες των αθλητών κλπ). Ειδική κατηγορία είναι οι καλούμενες εσωτερικές κήλες, όπου το χάσμα βρίσκεται εντός της κοιλίας (περιτοναικής κοιλότητας) σε κάποια ανατομική δομή (μεσεντέριο, επίπλουν).

Οι κήλες είναι αρκετά συχνές στο γενικό πληθυσμό, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Οι κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής είναι οι συχνότερες, και ακολουθούν οι μετεγχειρητικές κήλες, οι ομφαλοκήλες κλπ.

Όταν το περιεχόμενο του κηλικού σάκου επανέρχεται στην περιτοναική κοιλότητα αυτόματα ή με τη βοήθεια χειρισμών, η κήλη ονομάζεται ανατασσόμενη, ενώ όταν αυτό δεν είναι δυνατό, ονομάζεται μη-ανατασσόμενη.  Όταν το περιεχόμενο της κήλης είναι κοίλο σπλάγχνο (έντερο) και υπάρχει απόφραξη του αυλού του, τότε η κήλη είναι περισφιγμένη και απαιτεί επειγόντως αντιμετώπιση καθώς ενέχει τον κίνδυνο ειλεού, ισχαιμίας, νέκρωσης και ρήξης του εντέρου και κοπρανώδους περιτονίτιδος, που είναι απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει θέση και σε αυτές τις κατάστασεις, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία στην επείγουσα λαπαροσκοπική χειρουργική. Η νοσηρότητα όμως είναι αυξημένη σε αυτές τις περιπτώσεις, γι’ αυτό και η χειρουργική αποκατάσταση μιας κήλης πρέπει να γίνεται «πρώιμα», ώστε να αποφεύγονται οι σοβαρές αυτές καταστάσεις.  Η λαπαροσκοπική χειρουργική προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα σε όλα τα είδη κήλης, εφόσον υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία. Παρακάτω γίνεται μια σύντομη αναφορά στις συχνότερες μορφές κήλης και τη λαπαροσκοπική αντιμετώπισή τους.

Επιγαστρική κήλη:

Η επιγαστρική κήλη παρουσιάζεται κατά μήκος της λευκής γραμμής (στο σημείο συνένωσης των απονευρώσεων-θηκών των ορθών κοιλιακών μυών). Πρακτικά επισυμβαίνει κατά μήκος της μέσης γραμμής, στο ύψος άνωθεν του ομφαλού. Το περιεχόμενο της είναι συνήθως λίπος ή επίπλουν και λιγότερο συχνά, σε μεγάλες κήλες, ακόμη και παχύ έντερο (εγκάρσιο κόλον). Αφορά το 1-2% του πληθυσμού, ενώ προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, δυσκοιλιότητα, ασκίτη, ενδοκοιλιακές μάζες, τραύματα, έντονο βήχα.

Θεραπεία της επιγαστρικής κήλης είναι η χειρουργική επέμβαση με ανάταξη του περιεχομένου της κήλης, σύγκλειση του χάσματος, με ή χωρίς την τοποθέτηση πλέγματος. Η λαπαροσκοπική προσπέλαση προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής (μικρότερο τραύμα, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, μικρή διάρκεια νοσηλείας). Η τοποθέτηση και καθήλωση του πλέγματος γίνεται υπό άμεση λαπαροσκοπική όραση προσφέροντας το μέγιστη δυνατή στεγανότητα και σταθεροποίηση, ενώ η μικρότερη τομή μειώνει τον κίνδυνο διαπύησης του τραύματος και του υποκείμενου πλέγματος. Η λαπαροσκοπική προσπέλαση ενδείκνυται και σε περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών, σε μεγάλες κήλες και σε συνυπάρχοντα προβλήματα υγείας.

Ομφαλοκήλη:

Η ομφαλοκήλη στους ενήλικες θεωρείται επίκτητη και προκαλείται από διάνοιξη του ομφαλικού δακτυλίου, λόγω υποχώρησης του ινώδους συνδετικού ιστού. Συνήθως περιέχει λίπος ή επίπλουν. Παράγοντες κινδύνου είναι η παχυσαρκία, οι πολλαπλές εγκυμοσύνες, ο ασκίτης κ.α. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική με ανάταξη του περιεχομένου , σύγκλειση του χάσματος (τεχνική Mayo) και σε σχετικά μεγάλες κήλες τοποθέτηση πλέγματος. Πρέπει να λαμβάνεται ιδιαίτερη προσοχή στην προεγχειρητική αντισηψία του ομφαλού λόγω της υψηλής συγκέντρωσης μικροβίων σε αυτό το σημείο. Η λαπαροσκοπική μέθοδος αποκατάστασης με τοποθέτηση πλέγματος υπό άμεση λαπαροσκοπική όραση προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Θεωρείται μέθοδος εκλογής για χάσματα διαμέτρου άνω των 2εκ που απαιτούν την τοποθέτηση πλέγματος.

Βουβωνοκήλη:

Η βουβωνοκήλη αποτελεί τη συχνότερη μορφή κήλης. Προκαλείται από την προβολή του κηλικού σάκου μέσω του λεγόμενου έσω βουβωνικού στομίου, ή άλλου ευένδοτου σημείου της βουβωνικής περιοχής του κοιλιακού τοιχώματος. Είναι συχνότερη στους άνδρες (90%), εμφανίζεται όμως και στα δύο φύλα. Διακρίνεται σε ευθεία και λοξή, με βάση το ανατομικό σημείο πρόπτωσης του σάκου.

Παράγοντες κινδύνου είναι ανατομικές διαταραχές  (π.χ. ασθενές – ευρύ έσω στόμιο βουβωνικού πόρου), δομικές διαταραχές (π.χ. διαταραχή σύνθεσης – αποδόμησης του κολλαγόνου) και καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη, άρση βαρέων αντικειμένων κλπ.). Τυπικά εμφανίζεται ως διόγκωση της βουβωνικής περιοχής και ήπιο άλγος που επιτείνεται με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. βήχας, άρση βαρών). Σε περίπτωση περίσφιξης ο πόνος γίνεται έντονος και απαιτείται άμεση παρέμβαση.

Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης μπορεί να γίνει με διάφορες μεθόδους, είτε με την ανοικτή μέθοδο (έχουν περιγραφεί δεκάδες διαφορετικές τεχνικές), είτε λαπαροσκοπικά. Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις αποκατάστασης είναι :

Α) η λαπαροσκοπική τεχνική ολικής εξωπεριτοναϊκής αποκατάστασης (Totally Extraperitoneal –TEP)  διαμέσου των μυϊκών στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, χωρίς πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα

Β) Η λαπαροσκοπική τεχνική διακοιλιακής προπεριτοναϊκής αποκατάστασης (Trans-abdominal preperitoneal-TAPP), με πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Οι πλέον καθιερωμένες τεχνικές είναι η κλασική ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων με πλέγμα κατά Lichtenstein και η λαπαροσκοπική μέθοδος TEP. Αξίζει να σημειωθεί ότι η μέθοδος TEP είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική για το χειρουργό τεχνική, με μεγάλη καμπύλη εκμάθησης. Υπάρχουν αρκετά σημεία που καθιστούν δύσκολη την τεχνική. Ο χειρουργός πρέπει να μάθει να εισέρχεται στον προπεριτοναϊκό χώρο δια μιας μικρής τομής 10mm κάτωθεν του ομφαλού και να προετοιμάζει τον προπεριτοναϊκό χώρο της κατώτερης κοιλίας με τη χρήση του ίδιου του λαπαροσκοπίου. Όταν ο χειρουργός κατέχει πλέον τη μέθοδο, ο χρόνος είναι μικρός (~30min) και το πλέγμα που χρησιμοποιείται είναι μεγαλύτερο (~10x15cm) από την ανοικτή προσπέλαση.

Η μέθοδος TEP, παρά την εμπειρία και τις ειδικές δεξιότητες που απαιτεί, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής, καθώς παρουσιάζει πολλά πλεονεκτήματα:

• Επιτελείται στον προπεριτοναϊκό χώρο, δηλαδή εκτός της κοιλότητος της κοιλίας, κάτωθεν των μυών, στον χώρο ακριβώς που δημιουργείται η κήλη. Με τον τρόπο αυτό, δεν διενεργούνται χειρισμοί στα ενδοκοιλιακά όργανα, και δεν υπάρχει περίπτωση να έλθει το πλέγμα σε επαφή με τα σπλάγχνα.
• Επιτρέπει την παράλληλη αντιμετώπιση της αμφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης, αλλά και της μηροκήλης.
• Αποτελεί ιδανική επέμβαση της υποτροπής χειρουργημένης βουβωνοκήλης με κλασική μέθοδο είτε με πλέγμα είτε χωρίς.
• Παρουσιάζει μικρότερα ποσοστά υποτροπής, διαπυήσεων και αιματωμάτων, σε βαθμό στατιστικά σημαντικό σε σειρά μελετών.
• Μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω 2 τομών 5 χιλιοστών, ακόμη και μέσω μιας τομής (Single-Incision Laparoscopic Surgery-SILS).
• Παρουσιάζει όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής μέσω ελαχίστων μικρών οπών (λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, μικρότερη νοσηλεία, ταχεία επάνοδος στη φυσική δραστηριότητα, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα). Ο ασθενής εξέρχεται συνήθως την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα.

Μηροκήλη:

Η μηροκήλη είναι η κήλη του κοιλιακού τοιχώματος όπου το προπίπτον όργανο (π.χ. έντερο) προβάλει μέσω του μηριαίου δακτυλίου. Ο μηριαίος δακτύλιος είναι μια ανατομική δομή-κανάλι μέσω του οποίου διέρχονται μεγάλα αγγεία και νεύρα (μηριαία) που κατευθύνονται στο κάτω άκρο, στην αρχή του μηρού (ριζομήριο). Η μηροκήλη είναι συχνότερη στις γυναίκες (30% των κηλών), ενώ είναι αρκετά σπάνια σε άνδρες.

Η χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να γίνει με ανοικτή ή λαπαροσκοπική μέθοδο. Η λαπαροσκοπική μέθοδος προσφέρει τα πλεονεκτήματα του μικρότερου χειρουργικού τραύματος, λιγότερου μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερης επανόδου σε εργασία και καθημερινή δραστηριότητα. Πραγματοποιείται μέσω μικρών οπών στο κοιλιακό τοίχωμα, η περιοχή προσεγγίζεται εσωτερικά, ο κηλικός σάκος ανατάσσεται και ακολουθεί τοποθέτηση πλέγματος. Ο ασθενής εξέρχεται συνήθως την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα.

Κιρσοκήλη:

Κιρσοκήλη είναι η διεύρυνση των ορχικών (σπερματικών) φλεβών στο σπερματικό ή ελικώδες πλέγμα του όρχεως. Η κιρσοκήλη είναι πιο συχνή στον αριστερό όρχι, λόγω της διαφορετικής ανατομίας της φλεβικής αποχέτευσης (ανατομικά η αριστερή σπερματική φλέβα καταλήγει κάθετα στην αριστερή νεφρική φλέβα και δεξιά στην κάτω κοίλη φλέβα υπό οξεία γωνία). Η κιρσοκήλη αποτελεί ένα από τα κύρια αίτια υπογονιμότητας σε νεαρούς άνδρες. Η συχνότητα στο γενικό πληθυσμό είναι 15%, ενώ στα άτομα με στειρότητα ανευρίσκεται σε ποσοστό 20-40%. Επίσης μπορεί να είναι πρώιμη εκδήλωση κάποιων κακοηθειών (π.χ. νεφροβλάστωμα) ή υδρονέφρωσης. Είναι λοιπόν επιτακτική η έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική αντιμετώπιση.

Η διάγνωση τίθεται με την κλινική εξέταση (ψηλάφηση, δοκιμασία Valsalva) και με τον υπερηχογραφικό έλεγχο (έγχρωμο Doppler ροής) όπου αναδεικνύεται   εικόνα κιρσοειδούς διεύρυνσης του φλεβικού δικτύου του όρχεος. Αναλόγως του βαθμού της ταξινομείται σε μικρή (βαθμού Ι-αναγνωρίσιμη με δοκιμασία Valsalva), μέτρια (βαθμού ΙΙ-ψηλαφητή, χωρίς δοκιμασία Valsalva) και μεγάλη (βαθμού ΙΙΙ-ορατή σαν χωροκατακτητική εξεργασία). Το σπερμοδιάγραμμα μπορεί να αναδείξει μεταβολή του αριθμού και της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων.

Η αντιμετώπιση της κιρσοκήλης είναι χειρουργική. Οι κλασικές επεμβάσεις αποκατάστασης είναι η τεχνική Ivanissevich (απολίνωση των σπερματικών φλεβών μέσω βουβωνικής προσπέλασης), η τεχνική Palomo (απολίνωση σπερματικής αρτηρίας και φλέβας, πάνω από το έσω βουβωνικό στόμιο), και τα τελευταία χρόνια η λαπαροσκοπική προσπέλαση.

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κιρσοκήλης περιλαμβάνει τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου (είσοδος αέρα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας) μέσω 3 μικρών τομών. Ακολουθεί παρασκευή και απολίνωση της σπερματικής φλέβας με μεταλλικούς αγκτήρες (clips), με διατήρηση της σπερματικής αρτηρίας. Ακολουθεί σύγκλειση του περιτοναίου με ειδική τεχνική (endo-loop). Ο διεγχειρητικός χρόνος είναι μικρός (20-30λεπτά) και ο ασθενής εξέρχεται την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Πρόκειται για μια πολύ ασφαλή επέμβαση, με μικρά ποσοστά υποτροπής, που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

Κήλη των αθλητών:

Η κήλη των αθλητών ή σύνδρομο κοιλιακών – προσαγωγών (sportsman’s hernia) ή διάσπαση βουβώνων, είναι μια φυσική κατάσταση της βουβωνικής περιοχής που έχει επιπτώσεις σε αθλητές κυρίως ή ασκούμενους. Οι τραυματισμοί της βουβωνικής χώρας αποτελούν το 2 έως 5% όλων των αθλητικών τραυματισμών. Η πρώιμη διάγνωση και σωστή θεραπεία έχουν μεγάλη σημασία προκειμένου να μη γίνουν αυτές οι ενοχλήσεις χρόνιες, με καταστροφικές συνέπειες στην καριέρα των αθλητών. Καταπονήσεις των προσαγωγών και συμφυσιίτις είναι τα πιο συχνά μυοσκελετικά αίτια βουβωνικού άλγους στους αθλητές. Συχνά οι δύο αυτές καταστάσεις μοιάζουν και η διάγνωσή τους είναι δύσκολη.

H κήλη των αθλητών είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από χρόνιο πόνο των βουβώνων στους αθλητές και ένα διεσταλμένο έσω στόμιο του βουβωνικού πόρου. Οι ποδοσφαιριστές επηρεάζονται πολύ συχνά, και οι επαγγελματικοί αθλητές μπορούν να επηρεαστούν. Επίσημη ύπαρξη κήλης δεν μπορεί να διαπιστωθεί στη φυσική εξέταση ή την ιατρική απεικόνιση, και δύσκολα αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια μίας “κλασσικής-ανοικτής” χειρουργικής επέμβασης επιδιόρθωσης κήλης. Ο όρος “κήλη” έχει εμμείνει, δεδομένου ότι οι χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης είναι παρόμοιες με εκείνες που εκτελούνται για τις βουβωνικές κήλες είναι συχνά αποτελεσματικές για τις “αθλητικές κήλες” επίσης.

Η λαπαροσκοπική εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση με τοποθέτηση πλέγματος (ΤΕΡ) πραγματοποιείται μέσω τομών λίγων χιλιοστών, χωρίς να διατέμνονται οι μύες, και θεωρείται ότι υπερτερεί της κλασικής ανοικτής μεθόδου. Μπορεί να γίνει ταυτόχρονη αποκατάσταση σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης κήλης. Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση με εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση αναδεικνύει την ανατομία του έσω και έξω βουβωνικού στομίου, επιθεωρεί άριστα την πορεία του περιτοναϊκού σάκου και αναδεικνύει πάντοτε την ύπαρξη λανθάνουσας -αρχόμενης ή και πραγματικής κήλης είτε “ευθείας” είτε “λοξής, καθώς και τυχόν χαλάρωση του οπισθίου τοιχώματος –εγκαρσίας περιτονίας που είναι δυνατό να υποεκτιμηθεί με την κλινική εξέταση ή την ανοικτή μέθοδο. Η τεχνική μοιάζει με αυτή της εξωπεριτοναϊκής αποκατάστασης βουβωνοκήλης και περιλαμβάνει την ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος με την τοποθέτηση πλέγματος. Ο ασθενής επανέρχεται σύντομα στις καθημερινές και αθλητικές δραστηριότητες.

Μετεγχειρητική Κήλη:

Αποτελεί συνέπεια ατελούς επούλωσης του χειρουργικού τραύματος, μετά από χειρουργική επέμβαση στο κοιλιακό τοίχωμα. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η κακή χειρουργική τεχνική, η λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου, η μεγάλη ηλικία, συνυπάρχοντα νοσήματα (διαβήτης, ανοσοκαταστολή, κακοήθεια, κακή θρέψη), έντονη φυσικοθεραπεία κ.α.

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής και φαίνεται να πλεονεκτεί σε περιπτώσεις παχυσαρκίας, μεγάλων κηλών, συνυπάρχοντων νοσημάτων. Περιλαμβάνει την προσεκτική ανάταξη του περιεχομένου της κήλης και την τοποθέτηση και καθήλωση πλέγματος ενδοπεριτοναϊκά. Συνήθως απαιτεί και λύση των συμφύσεων της προηγηθείσας επέμβασης. Αποτελεί ασφαλή μέθοδο, εφόσον υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία.