Α. Περιοριστικού τύπου επεμβάσεις

Οι επεμβάσεις περιοριστικού τύπου περιορίζουν  την ικανότητα του στομάχου να δεχθεί μεγάλη ποσότητα τροφής.

Οι επεμβάσεις περιοριστικού τύπου μειώνουν την ποσότητα των τροφών που μπορούν να ληφθούν σε ένα μόνο γεύμα, ώστε όλο και περισσότερο να αντιλαμβάνονται πιο πρώιμο κορεσμό. Η συχνότερη και πιο σύγχρονη περιοριστικού τύπου επέμβαση είναι η sleeve γαστρεκτομή. Άλλες λιγότερο συχνές εναλλακτικές επεμβάσεις θεωρούνται ο γαστρικός δακτύλιος, το γαστρικό μπαλόνι, η γαστρική πτύχωση και η κάθετη γαστροπλαστική.

Γαστρικός δακτύλιος

Ο γαστρικός δακτύλιος (ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος ή «δαχτυλίδι») είναι ένα εμφύτευμα από σιλικόνη που τοποθετείται στο άνω  τμήμα του στομάχου, το οποίο χωρίζεται με αυτόν τον τρόπο σε δύο μέρη. Ο γαστρικός σάκος (θύλακος) που σχηματίζεται έχει μικρή χωρητικότητα τροφής και έτσι μειώνεται η καταναλούμενη ποσότητα τροφής.

Η μέθοδος τοποθέτησης είναι η εύκολη και πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά. Στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκε κατά κόρον από χειρουργούς, χωρίς όμως απόλυτη εφαρμογή των ενδείξεων, με φτωχά απώτερα αποτελέσματα και υψηλά ποσοστά αποτυχίας στην επιθυμητή απώλεια βάρους.

Η μέθοδος τείνει να εγκαταληφθεί και τα περισσότερα κέντρα βαριατρικής χειρουργικής στρέφονται σε άλλες επεμβάσεις. Ο λόγος είναι τα φτωχά αποτελέσματα στη διατήρηση της απώλειας βάρους, αλλά και οι επιπλοκές της τοποθέτησης. Τέτοιες επιπλοκές μπορεί να είναι σοβαρές και επικίνδυνες και περιλαμβάνουν διάταση του γαστρικού θυλάκου (με αποτέλεσμα εμέτους, αναγωγές, εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου), διάταση του οισοφάγου, ολίσθηση του δακτυλίου η διάτρηση του στομάχου, συστροφή στομάχου, διάβρωση γειτονικών οργάνων, μηχανικά προβλήματα της συσκευής (φλεγμονή στο σημείο εισόδου, ρήξη του σωλήνα, μετατόπιση της βαλβίδας-port κ.α.). Τόσο η εμφάνιση των παραπάνω επιπλοκών, όσο και η αποτυχία της επέμβασης στην απώλεια βάρους, επιβάλλουν συχνά την αφαίρεσή του, με ή χωρίς ταυτόχρονη άλλη επέμβαση περιοριστικού ή απορροφητικού τύπου. Η αφαίρεση του δακτυλίου είναι πολλές φορές τεχνικά δύσκολη. Υπάρχουν διάφορες απόψεις ως προς τον κατάλληλο χρόνο διενέργειας της δεύτερης επέμβασης (π.χ. sleeve γαστρεκτομής) σε έδαφος προϋπάρχοντος γαστρικού δακτυλίου.

• Στο κέντρο μας εφαρμόζουμε την τεχνική της λαπαροσκοπικής ταυτόχρονης αφαίρεσης γαστρικού δακτυλίου και sleeve γαστρεκτομής στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, με εντυπωσιακά αποτελέσματα, με την προϋπόθεση ότι ο δακτύλιος δεν έχει προκαλέσει διάβρωση και ρήξη του τοιχώματος του στομάχου.

Γαστρικό μανίκι (Sleeve gastrectomy)

Η επιμήκης κάθετη γαστρεκτομή (sleeve ή γαστρικό «μανίκι») αποτελεί την επέμβαση εκλογής της νοσογόνου παχυσαρκίας, καθώς παρουσιάζει τα καλύτερα άμεσα και απώτερα αποτελέσματα. Στη sleeve γαστρεκτομή ο θόλος και το μεγαλύτερο μέρος του σώματος του στομάχου αφαιρούνται, δίνοντας στο στομάχι μορφή επιμήκους σωλήνα, με πολύ μικρή χωρητικότητα. Ελαττώνοντας τη χωρητικότητα του στομάχου περιορίζεται και η ποσότητα της τροφής, αλλά αυξάνεται και το αίσθημα κορεσμού, με αποτέλεσμα να καταστέλλεται η όρεξη και το αίσθημα πείνας.

Πολλά είναι τα πλεονεκτήματα και τα σημεία στα οποία η μέθοδος υπερτερεί:

• Πρόκειται για μια απόλυτα ασφαλή επέμβαση, με σπανιότατες επιπλοκές.
• Η απώλεια βάρους φτάνει ως και το 70% του πλεονάζοντος βάρους, ένα χρόνο μετά την επέμβαση.
• Δεν περιλαμβάνεται τοποθέτηση ξένων σωμάτων.
• Δεν επηρεάζεται η απορρόφηση των βιταμινών και θρεπτικών συστατικών.
• Η αφαίρεση του θόλου του στομάχου μειώνει την παραγωγή γκρελίνης και κατ επέκταση το αίσθημα της πείνας.
• Έχει και αντιελκωτικά αποτελέσματα, ενώ μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία και σε άτομα με συνυπάρχοντα νοσήματα υγείας.
• Ο ασθενής έχει μικρή διάρκεια νοσηλείας, επιστρέφει σύντομα στην καθημερινή δραστηριότητα και η διατροφική προσαρμογή είναι εύκολη.
• Ακόμη και στη σπάνια περίπτωση αποτυχίας διατηρείται η επιλογή μετατροπής σε άλλου τύπου επέμβαση.

Sleeve γαστρεκτομή μέσω 3 οπών (Three-port sleeve gastrectomy).

Η λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή πραγματοποιείται παραδοσιακά με τη βοήθεια 5-7 οπών – trocars. Ελαττώνοντας τον αριθμό των trocars ο πόνος και ο κίνδυνος κήλης ελαχιστοποιούνται. Το τελευταίο διάστημα έχουμε περιγράψει σε διεθνή συνέδρια και εφαρμόζουμε μια νέα τεχνική με την οποία μειώνουμε τον αριθμό των τομών σε 3, εκ των οποίων η μία βρίσκεται εντός του ομφαλού και πρακτικά είναι αόρατη. Βελτιώνεται έτσι το αισθητικό αποτέλεσμα, αλλά και ο μετεγχειρητικός πόνος.

Η τεχνική περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός ράμματος υπό άμεση λαπαροσκοπική όραση στο δεξί σκέλος του διαφράγματος, γεγονός που βελτιώνει το χειρουργικό πεδίο. Επίσης, η διαίρεση του στομάχου γίνεται πριν την αποκόλληση του μείζονος τόξου, μειώνοντας την ανάγκη ενός επιπλέον trocar. Πρόκειται για δύο τεχνικές λεπτομέρειες που δε διαφοροποιούν τους βασικούς χρόνους της επέμβασης, ελαττώνουν όμως την ανάγκη 2 επιπλέον τομών, με αποτέλεσμα η επέμβαση να πραγματοποιείται με συνολικά 3 μικρές οπές (1cm). Αξίζει να σημειωθεί ότι  απαιτείται μεγάλη εμπειρία και εξοικείωση στην προηγμένη λαπαροσκοπική χειρουργική για να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα με ασφάλεια για τον ασθενή.

Β. Επεμβάσεις δυσαπορρόφησης

Οι δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις μειώνουν δραστικά την απορρόφηση των τροφών και της ενέργειας. Η ανατομία του πεπτικού σωλήνα μεταβάλλεται έτσι ώστε να δημιουργηθεί δυσαπορρόφηση, να περιοριστεί δηλαδή η δυνατότητα απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών της τροφής. Το στομάχι συνδέεται με το τερματικό τμήμα του λεπτού εντέρου, και με τον τρόπο αυτό η τροφή διέρχεται μόνο από ένα μικρό μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα, με αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση της απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών και πρώιμη επαγωγή της αίσθησης του κορεσμού. Επάγεται επίσης διαχωρισμός του δρόμου της τροφής και των ενζύμων της πέψης. Έτσι η ημερήσια θερμιδική πρόσληψη μπορεί να περιοριστεί έως και 30%. Οι επεμβάσεις δυσαπορρόφησης προκαλούν τη μεγαλύτερη απώλεια βάρους, έχουν όμως και τις πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως χρόνια διάρροια, έλλειψη βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου. Σε αυτές ανήκουν η εντερεκτομή και η εντερική παράκαμψη (by-pass).

Γ. Μικτού τύπου επεμβάσεις

Μειώνουν τη χωρητικότητα του στομάχου αλλά κυρίως την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών της τροφής. Είναι έτσι αρκετά αποτελεσματικές στην απώλεια βάρους. Πρόκειται όμως για επεμβάσεις πολυπλοκότερες που εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών, όπως ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση, αναιμία, νεφρολιθίαση, υποβιταμίνωση, χολολιθίαση.

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι τεχνικές της γαστρικής παράκαμψης (gastric bypass long and mini) και της χολοπαγκρεατικής εκτροπής.

Γαστρική παράκαμψη (Roux en-Y gastric by-pass)

Περιλαμβάνει τη δημιουργία ενός γαστρικού θύλακα (τμήματος του στομάχου), ο οποίος συνδέεται απευθείας με το λεπτό έντερο. Έτσι η τροφή δεν περνά από το υπόλοιπο στομάχι, τον πυλωρό και το δωδεκαδάκτυλο. Συνδυάζει χαρακτηριστικά τόσο περιοριστικής, όσο και δυσαπορροφητικού τύπου επέμβασης, καθώς παρακάμπτεται μεγάλη  επιφάνεια εντέρου υπεύθυνη για την απορρόφηση υδατανθράκων και λίπους. Προτιμάται σε ορισμένες παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και άλλες μεταβολικές διαταραχές. Η μέθοδος είναι περισσότερο πολύπλοκη και χρονοβόρα, καθώς απαιτούνται δύο αναστομώσεις. Επίσης οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα διατροφής εφ’ όρου ζωής λόγω δυσαπορρόφησης βιταμινών και ιχνοστοιχείων και να παρακολουθούνται τακτικά από διαιτολόγο. Μια άλλη ανεπιθύμητη δυνητική επιπλοκή είναι το σύνδρομο dumping μετά από κατανάλωση τροφών πλούσιων σε υδατάνθρακες ή λιπαρά.

Mini-Γαστρική παράκαμψη (Mini gastric by-pass)

Αποτελεί μια παραλλαγή της γαστρικής παράκαμψης. Η επέμβαση είναι απλούστερη και περιλαμβάνει δημιουργία μιας μόνο αναστόμωσης (αναστόμωση τύπου Ω). Δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός σωλήνας, ο οποίος συνδέεται με το τμήμα του λεπτού εντέρου που βρίσκεται σε απόσταση περίπου 2 μέτρων από το τέλος του δωδεκαδακτύλου.

Χολοπαγκρεατική παράκαμψη με ή χωρίς δωδεκαδακτυλική εκτροπή (duodenal switch)

Θεωρείται μικτού τύπου επέμβαση, αλλά κυρίως δυσαπορρόφησης, λόγω της ευρείας παράκαμψης και του μεγάλου σχετικά γαστρικού κολοβώματος. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή (επέμβαση Scopirano) συνίσταται σε ευρεία μερική γαστρεκτομή η οποία αφήνει ένα υπολειπόμενο στόμαχο, όγκου 150-250 ml και ανακατασκευή του πεπτικού σωλήνα. Το κολόβωμα του στομάχου αναστομώνεται τελικοπλάγια με ειλεό σχηματίζοντας μια γαστρική έλικα μήκους 2.5 m. Το υπόλοιπο λεπτό έντερο (2-3 m) αποτελεί τη χολοπαγκρεατική έλικα. Η έλικα αυτή αναστομώνεται με τον τελικό ειλεό 50cm από την ειλειοτυφλική βαλβίδα. Στην επέμβαση συμπεριλαμβάνεται προληπτική χολοκυστεκτομή και μερικές φορές σκωληκοειδεκτομή. Στη χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro δημιουργείται σοβαρή δυσαπορρόφηση λίπους και μικρότερη δυσαπορρόφηση υδατανθράκων και πρωτεΐνης.

Η δωδεκαδακτυλική εκτροπή (duodenal switch) συνίσταται σε κάθετη γαστρεκτομή και ανακατασκευή του γαστρικού σωλήνα, διατήρηση του πυλωρού και αναστόμωση της εντερικής αγκύλης με το εγγύς δωδεκαδάκτυλο, και κατασκευή ενός κοινού καναλιού, μήκους 50-100cm, ενώνοντας την εντερική με τη χολοπαγκρεατική αγκύλη. Η διατήρηση του πυλωρού περιορίζει τις συνέπειες του συνδρόμου dumping (διάρροιες, έμετοι).

Παρά τα καλά αποτελέσματα στην απώλεια βάρους, πρόκειται για βαριές επεμβάσεις με σοβαρές μεταβολικές επιπλοκές όπως υποθρεψία, βαριά δυσαπορόφηση βιταμινών, ανάγκη για μακροχρόνια λήψη συμπληρωμάτων, στεατόρροιας, ακόμη και ηπατική ανεπάρκεια.

Συμπεράσματα: 

• Δεν υπάρχει ιδανική μέθοδος – όλες έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
• Όλες οι επεμβάσεις παχυσαρκίας γίνονται πλέον λαπαροσκοπικά.
• Για την πλειοψηφία των περιπτώσεων προτείνουμε την επιμήκη κάθετη γαστρεκτομή (sleeve), και εφόσον υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία του χειρουργού, με τη χρήση ελαχίστων τομών (3 τομών).